Клиническая характеристика запоя: терминология, причины, симптомы и стадии развития запойных форм алкогольной зависимости.
Термины «Запой» и «запойное пьянство» в клинической наркологии выделяют, как отдельные проявления синдрома алкогольной зависимости, по сути являются его синонимами. Большинство отечественных исследователей этой проблемы выделяют и понимают это состояние, как самый надежный и неоспоримый признак (симптом) алкоголизма. Краткое, в стислой форме описание клинических характеристик запойного пьянства можно всегда найти во всех известных на сегодня медицинских и научно-популярных источниках (трудах, энциклопедиях), тематически посвященных изучению признаков, методик диагностики и лечения этого заболевания. Смотря на растущую тенденцию к алкоголизации нашего населения, возникновение диагноза «запойный алкоголизм» свидетельствует об особой опасности и прогредиентности развития алкоголизма.
Как болезни, запою характерны наличие тяжелого и массивного алкогольного марафона, который возникает периодически и непременно обязательно, как при приступах какой-то болезни. При этом он сопровождается неудержимым влечением к приему очередной дозы алкоголя, которая доставляет удовольствие и опьянение.
У человека во время запоя может стремительно падать и подниматься толерантность, развитием при этом остро выраженного тяжелого абстинентного синдрома с ужасными последствиями как для физического, так и психического здоровья, а также общим истощением в конце запоя, грубыми отклонениями в поведении, а также в инверсивном (обратном) влечении к выпивке к началу следующего запоя.
По сути запой — это постоянное пребывание человека в состоянии алкогольного опьянения. Неудержимое влечение к приему спиртного, заставляет человека принимать разные по виду и качеству алкогольные напитки, содержащие этиловый спирт, прием алкоголя при этом происходит на всех этапах развития запойного состояния от начала до выхода из него. Сначала употребляются качественное спиртное, потом разные суррогаты, от дешевых алкогольных настоек из аптеки, до спиртосодержащих средств бытовой химии, что нередко приводит к тяжелым отравлениям с летальным исходом.
Клинический патоморфоз современных форм алкоголизма значительно усложнил клиническую картину и обусловил значительные осложнения соматического и психоневрологического характера у больных алкогольным запоем.
Собирается все больше и больше информации о про роль и место заев в развитии алкогольных психозов, в возникновении синдрома мгновенной смерти, судорожных пароксизмов, алкогольных полиневропатий, пост-интоксикационных соматических и неврологических расстройств, интеллектуально-мнестических нарушений, органических поражений ЦНС с явлениями деменции. Прерывание (вывод) запоя — это самая сложная проблема современной наркологии, которая требует постоянного индивидуального подхода и применения разных по содержанию реабилитационных программ.
Современная версия МКБ-10 не содержит в себе код, которых точно соответствует феномену самого термина «запой» или «запойное пьянство», что могло бы стать предметом бурной дискуссии среди исследователей данной проблемы. На практике запойные состояния человека отвечают шифрам в рубрике «эпизодическое употребление, дипсомания» (шифр F 10.26 — МКБ-10), которые более точно отображают клиническую картину данного состояния. Есть надежда, что в новой версии МКБ-11 эта неточность будет исправлена в виде внесения изменений в трактовку течения современных форм течения алкоголизма.
Исторические данные о термине «запой»
Термин «Запой» вошел в обиход научной литературы по инициативе А. Брыль-Крамера, автора исследования «О запое и лечении оного». Авторству Брыля-Крамера также принадлежит первая попытка систематизации клинических характеристик и проявлений этого недуга. В своей работе автор выделил длительные запои, такие, что ослабляются, а также перемежные, периодические и смешанные. Анализируя работу Брыля-Крамера можно четко увидеть, что под термином «запой» на самом деле он описал современную характеристику стадий и симптомов алкогольной зависимости, а «запой» описанный им полностью отвечает современным представлениям об алкоголизме, как болезни.
Выделение Брилем-Крамером «периодического запоя» можно расценивать, как первое описание клинических характеристик запойных форм зависимости от алкоголя. В более поздних исследованиях, посвященных проблематике алкоголизма, характерным было распределение запоев на истинные, псевдозапои и дипсомании.
Настоящими, истинными запоями считали исключительно тяжелые формы пьянства с характерной периодикой, цикличностью, снижением толерантности в процессе запоя, полным психо-физическим истощение до его прекращения.
Псевдозапои, по сути — это такие же истинные запои, однако отличаются вынужденным прекращением употребления спиртного, что никак не связаны с явлениями интолерантности и истощения, а полностью обусловлены сугубо социальными факторами.
Особое внимание следует уделить проблеме дипсомании. Поскольку эта проблема долгое время была предметом упорных дискуссий, а клинические представления о ней постоянно изменялись. Сначала дипсоманию, как медицинский термин предложил использовать врач исследователь Гуфеланд в предисловии к книге Блиля-Крамера. Тогда это был буквальный перевод (или синоним) слова «запой». Считалось, что дипсомания развивается среди тех, кто постоянно злоупотребляет алкоголем, однако, постепенно принятая терминология изменялась. С введением у психиатрию новых подходов к квассификации психопатологических расстройств дипсомания утратила свою связь с алкоголизмом, а сами ззапои начали называть псевдодипсоманией.
Термин «дипсомания» постепенно получил нозологическую самостоятельность, им начали пользоваться при обозначении особой формы душевного расстройства, с которым начали связывать случаи пьянства со спонтанным характером без предварительного употребления алкоголя (с неалкогольной этиологией), возникновению которых способствовала эпилепсия и циркулярные расстройства настроения.
В дальнейшем циклические приступы тяжелого пьянства начали соотносить с импульсивными действиями, периодическим психическим сумасшествием, а также старались найти что-то общее с клептоманией и пироманией. Позже дипсоманию рассматривали как эквивалент эпилепсии, циркулярного психоза и периодически повторяющихся душевных расстройствах, которые создают непреодолимое влечение с полной потерей контроля его употребления.
Особенное сходство дипсомании с эпилепсией подчеркивалось наличием общих признаков расстройств по дисфорическому типу, которые развиваются периодически, по импульсивности и по пароксизмальному состоянию (непрерывному действию головного мозга).
Дипсомании также дана характеристика в пределах психологии, эндокринного психосиндрома и травматической энцефалопатии. Вместе с тем, дипсомания, как самостоятельное заболевание со временем утратила свою актуальность и перестала рассматриваться как отдельное соматическое расстройство.
Современная медицина, в частности психиатрия и наркология рассматривает запой в пределах периодического типа злоупотребления алкоголем, когда больной употребляет спиртное с более-менее длительными интервалами. Периодический тип пьянства разделяют на псевдозапои и настоящие запои.
Главная разница между ними заключается в том, что псевдозапои распознаются на фоне внешних обстоятельств, а настоящие — связаны биологическими закономерностями. Однако, анализ современных исследований свидетельствует, что деление запойных форм алкоголизма на псевдозапои и настоящие предельно условно, в основе как первых, так и вторых находится тот самый биологический механизм периодического усиления патологического влечения к спиртному.
Внешние причины и обстоятельства только маскируют присутствие этого механизма. При псиевдозапоях он проявляется завуалированно, при отсутствии характерных для настоящих запоев цикличности и очевидности, однако с течением алкоголизма, усилением тяжести и углубления зависимости механизмы влечения становятся более непреодолимыми и ведут к превращению псевдозапоев в настоящие запои.
Соответственно к современным представлениям, запой является неотложным состоянием, что требует проведения специализированных мероприятий ургентного характера. Очевидно, что запой также прямо связан с алкогольной зависимостью и отличается от алкогольной абстиненции тем, что при абстинеции зависимость вынуждает организм болезненно реагировать на отсутствие спиртного, а при запое та же зависимость вызывает излишнее употребление алкогольных напитков.
По мнению современных авторов, запой — это период стремительного и спонтанного употребления алкогольных напитков, что происходит с большей или меньшей цикличностью.
Выделяют следующие формы запоев:
- псевдозапои (их длительность связана с конкретной ситуацией и факторами с отсутствием четкой цикличности);
- постоянное пьянство с высокой толерантностью (ежедневное употребление алкоголя на протяжении нескольких недель или даже месяцев);
- перемежное пьянство (возникает в виде резкого и значительного увеличения количества выпитого алкоголя во время постоянного пьянства);
- настоящие запои (периоды интенсивной тяги к спиртному возникают циклически и сопровождаются изменениями соматического и психического характера);
- постоянное пьянство с низкой толерантностью (употребление спиртного небольшими дозами много раз на протяжении дня, из-за низкой толерантности алкоголик постоянно пребывает в состоянии алкогольного опьянения).
Патогенез запоев — механизм развития
В основе генеза запоев лежат сложные нейрохимические механизмы, особенно увеличенный выброс в кровь катехоламинов с витальной потребностью (жизненно важной) и необходимостью их нейтрализации употреблением очередной дозы алкоголя. При поступлении в организм экзогенного алкоголя в больших дозах существенно нарушается его метаболизм, а в крови и тканях собирается достаточно токсичный метаболит ацетальдегид.
По своему токсическому действию ацетальдегид в 30-50 раз превышает влияние этанола, провоцирует ряд нарушений обмена веществ в печени, в мозговых структурах, а также в других органах и системах организма, меняет обмен биогенных аминов, ингибирует активность многих ферментов, в том числе тех, которые метаболизируют его. В этом случае возможна ситуация, при которой ацетальдегид начинает усиленно связываться катехоламинами, вызывая при этом дефицит этих субстрактов в организме, что приводит к серьезным метаболическим нарушениям.
Кроме связывания с ацетальдегидом существуют и другие причины снижения уровня катехоламинов во время запоя. Во-первых, это угнетение ацетальдегидом натриевой деполяризации, то есть и синтеза катехоламинов, во-вторых, ингибируется активность узлового фермента синтеза этих аминов дофамин-3-гидроксилазы, в третьих за счет распада норадреналина.
Состояние запоя сопровождается высокой смертностью. Среди непосредственных причин самыми распространенными являются отек головного мозга, геморрагический панкреонекроз, алкогольная кардиомиопатия, блокада проводной системы сердца в результате отека и кровоизлияния, самые острые формы панкреатита, алкогольный гепатит и др.
Патологоанатомическими данными подтверждено, что одной и причин смерти при запоях также может быть острое поражение коры надпочечных желез, дистрофические и некротические изменения нейроцитов жизненно важных отделов мозга.
Формирование запойных форм пьянства
Запойная форма пьянства (запой) по МБК-10 имеет шифр F 10.26 и свидетельствует о злокачественном течении алкоголизма. Запойные формы алкоголизма формируются постепенно, по мере течения синдрома алкогольной зависимости. Быстротечное, молниеносное формирование запоев наблюдается у людей с органическими и травматическими поражениями ЦНС, с психическими расстройствами эндогенного и экзогенного происхождения, у психопатических личностей.
Отмечено ускоренное формирование запойных форм у ликвидаторов больших техногенных катастроф, которые попали под влияние радиации, у людей, которые брали участие в региональных межэтнических или международных военных конфликтах. Очень быстро проходит развитие запойных форм употребления спиртного у молодых женщин, при при манифестных формах алкоголизации в детском и подростковом возрасте.
Формирование запоев наблюдается не у всех людей, систематически употребляющих алкоголь.
Существует небольшое количество свидетельств и клинических наблюдений, когда многолетнее, на протяжении десятилетий, употребление алкоголя в небольшом количестве не приводило к развитию запоев. Такие пациенты, несмотря на периодическое обращение за наркологической помощью, достаточно долго в полной мере сохраняли социальные, профессиональные и жизненные позиции.
Клинически определенные формы запоев возникают после 5-6 лет систематического употребления алкоголя. Первыми признаками запоев являются тяжелые формы абстинентных расстройств, когда навязчивая потребность опохмелиться возникает с утра, через 12-16 часов после длительного алкогольного эксцесса и массивной интоксикации этанолом.
Прерывание самым пьяницей состояния абстиненции небольшими дозами алкоголя, обманчивое улучшение психического, соматического и неврологического состояния, которое наступает через некоторое время после употребления спиртного, побуждают его придерживаться индивидуальной схемы алкоголизации. Теперь уже каждый серьезный алкогольный эксцесс заставляет больного планировать текущий день с учетом возможности принять в определенных дозах алкоголь, чтобы восстановить комфортное самочувствие. Без принятия спиртного уже невозможно выполнить запланированный объем работ, вкусно поесть, вовремя заснуть.
Сначала пациент оправдывает стремление немного выпить плохим самочувствием, плохим настроением, стрессовыми ситуациями. Однако постепенно желание вводить себя в состояние постоянной интоксикации становится доминирующим в поведении больного с алкогольной зависимостью.
Круглосуточное, по сути, опьянение определенное время еще позволяет справляться с повседневными хлопотами, текущими делами. Но вскоре желание напиться определяет и подавляет всю систему межличностных и социальных отношений, вытесняет служебные, семейные обязанности на второй план. Сначала двух- и трехдневные запои еще позволяют удерживать свои позиции в семье и на работе, возможно даже возвращение к контролируемому употреблению спиртных напитков, но вскоре происходит увеличение продолжительности и тяжести запойных состояния. Осознание пациентом того, что ситуация становится угрожающей, заставляет его искать альтернативные формы запойного употребления алкоголя в праздничные и выходные дни, во время отпуска.
Могут быть существенные, ситуационно обусловленные перерывы в употреблении спиртного, что разрешают возобновить позиции, которые пошатнулись, и авторитет больного в ближайшем социальном окружении. На протяжении нескольких лет периодические срывы и рецидивы еще поддаются контролю, разрешают самостоятельно выходить из них. Однако, очень скоро падение в беспробудное пьянство все больше начинает набирать циклический характер, запои становятся затяжными, выздоровление становится все тяжелее, возникает необходимость обращения за медицинской специализированной помощью. Длительность светлых промежутков сначала имеет очертания, но потом срывов становится больше.
Факторы риска формирования запоев
Проведенные нами исследования позволили выделить из большого количества признаков, отличающих популяцию больных алкоголизмом, комплекс факторов генетической и средовой детерминации, которые влияют на процесс формирования запойного пьянства и являются предикторами возникновения запоев.
Согласно полученным данным, в совокупный комплекса факторов риска раннего формирования запоев относятся:
- отягощенная касательно алкоголя наследственность;
- гипоандроидная морфоконституция;
- черты возбудимости, преувеличенной детской гиперактивности или неустойчивости в преморбидной личностной конституции, девиационное поведение, клинически слабо выраженная лабильность эмоциональных проявлений или склонность к клинически очерченных перепадов настроения;
- низкая фрустрационная толерантность;
- последствия органического поражения головного мозга в результате перенесенных черепно-мозговых травм;
- оперативные вмешательства в анамнезе, проведенные под длительным наркозом;
- отсутствие рвотной реакции на передозировку уже с первой алкоголизации;
- раннее появление влечения к алкоголю в трезвом состоянии;
- осложненные формы опьянения уже на ранних этапах алкоголизма;
- синдром отмены через 2-3 года систематического пьянства.
Продром запоя
Клинически запой проявляется непреодолимым влечением к приему больших доз алкоголя, вызывающих опьянение. Начало запоя, как правило, спонтанный (без соотнесения с внешними ситуационными факторами), на фоне слабости, вегетативно-сосудистых и депрессивных аффективных нарушений. Пациент с алкогольной зависимостью может даже не предполагать мысли об очередном рецидиве.
По нашим данным, у 72% больных с запойными формой пьянства практически перед каждым запоем отмечается так называемый «предикативный комплекс» с характерными нарушениями психического и соматически-неврологического состояния.
Продром запоя надвигающейся с ходом запойного пьянства приобретает характерные для некоторых психических заболеваний (МДП, эпилепсия) рис и развивается, как правило, циклически, автохтонно, пароксизмально, импульсивно, вне связи с наличием или отсутствием возможности алкоголизации, нередко совпадая с внешними факторами, в частности гелиогеофизических. Каждый раз эта «клиническая периодичность» случалась после и на фоне периода относительного «междузапойного» благополучия и восстановления самочувствия после предыдущей фазы алкогольного эксцесса.
Чаще всего основными предвестниками будущего приступа запоя были колебания настроения, часто с выраженным дисфорическим радикалом, ухудшение общего самочувствия, дизгрипнии, идеаторные наплывы (воспоминания, навязчивые мысли, мечты и тоска по алкоголизацией), вегетативная лабильность, сенсорные расстройства разного регистра, своеобразный "поведенческий репертуар" с характерной взволнованностью, "настроенностью» на алкоголизацию, появлялась патологически целесообразна поведенческая активность (больные накануне запоя покупали необходимый запас алкоголя, брали соответствующей продолжительности отпуск или отгулы, оформляли командировку и пр.). Эти предикторы вскоре трансформировались в компульсивное, непреодолимое влечение к алкоголю, в ряде случаев с особым, присущим алкоголизма суженным диссоциативным состоянием сознания, когда алкоголизация осуществлялась как автоматизм, как импульсивный, неконтролируемый акт.
Начало запоя
Появление провоцирующей ситуации на работе, на улице или дома довольно часто заставляет больного наивно предполагать, что именно в этот раз он сможет проконтролировать количество алкоголя, которое он выпьет. Возникали характерная иллюзия и самообман о возможности строго дозированного и обдуманного употребления спиртного. Такая иллюзия поддерживалась первыми дозами выпитого спиртного, обманчивым отсутствием явлений опьянения, отказом от продолжения пьянки и тем, что больной своевременно пришел домой.
Утром следующего дня отсутствие существенных абстинентных расстройств давала больному повод считать, что алкогольный эпизод прошел благополучно. Желание «немного» выпить, которое появлялось во второй половине дня, сначала сдерживалось, но ближе к вечеру, когда у одних больных фон настроения набирал депрессивной, а в других гипоманиакальной окраски, влечение к алкоголю становилось определяющим, компульсивным и непреодолимым. Пациент начинал бессознательно искать повод выпить, терпеливо ждал встречи с кем-то из знакомых, чтобы выпить. Появление дополнительных стрессовых ситуаций или каких-либо событий, связанных с употреблением спиртного, стремительно, словно с определенной легкостью вела больного к очередные алкоголизации.
Сначала употребление спиртного приводит к легкому идеомоторному возбуждение (повышенное настроение, усиление жестикуляции и двигательной активности, ускорение ассоциативных процессов, облегчение вербального контакта с окружающими). Имеет иллюзорное ощущение психического и физического комфорта, прилива сил, бодрости, работоспособности, уменьшение усталости. Исчезают скованность, напряженность, подавляются тревога и волнения. Речевая активность проявляется в многословии, иногда до навязчивости, в хвастливости, благодушия, гиперболизации, лживости.
Речь при этом четкая, громкая, немного учащенная, но осмысленная. Мимические реакции выразительные до предела. Наблюдаются переоценка своих сил и возможностей, беззаботность, усиливаются аппетит, либидо, растормаживающие эмоции. Больной становится очень довольным собой, появляется ощущение гармонии, страх развития очередного запоя, который пугал его раньше, незаметно притупляется, контроль за количеством выпитого исчезает.
При дальнейшем употреблении алкогольных напитков наблюдается трансформация поведенческих расстройств. Поведение пьяного пациента с запойными формами алкоголизма меняется и постепенно перестает быть контролируемой волевыми усилиями. Появляются несдержанность, бестактность, раздражительность, злобность, грубость, импульсивность, агрессивность, придирчивость, назойливость, подозрительность. Актуализируются прошлые неудачи и обиды. Нередко совершаются неадекватные действия и проступки. Причем для этой фазы опьянения характерно «обострения» или «обнажение» индивидуальных черт характера. Добродушные и веселые люди становятся максимально эйфорическими, озорными, у лиц, склонных к меланхоличного настроения, появляется слезливость, а грубияны, опьянев, могут стать жестокими и агрессивными.
Прогрессивно снижается четкость восприятия окружающего, нарушается целостность мышления. Появляются грубые речевые нарушения в форме замедления темпа, монотонности, потери ритма, персевераций, дизартрии, неразборчивости, скандирования, смазанности, искажения слов. Опьяненные разговаривают сами с собой, ведут диалоги с несуществующим собеседником, выкрикивают отдельные слова. Продуктивный речевой контакт с такими лицами затруднен или невозможен. Подавляется инстинкт самосохранения. Снижается, а затем и теряется, всякая ориентация. Нарушение сознания в таких случаях аналогичные нарушением при оглушении легкой степени.
Наиболее характерной чертой является выраженные функциональные нарушения координации движений, обусловленные токсическим действием этанола на нейрофизиологические механизмы центральной нервной системы. Теряется способность выполнять даже обычные, повседневные бытовые навыки. Меняется почерк, движения становятся размашистыми, множественными, неадекватными, с утратой ситуационной целесообразности. Походка шаткая, нетвердая, при яко! больной попадется, может падать, вставать, но идет самостоятельно. Типичный внешний вид: лицо одутловатое, гиперемировано. склеры инъецированы. Чувствуется резко выраженный запах алкоголя изо рта.
На следующий день после повторного алкогольного эксцесса наблюдается выраженное постинтоксикационное состояние с рядом психических, неврологических и соматических симптомов.
Наиболее характерным является наличие психических расстройств с тревожно-депрессивным окраской настроения, суетливостью, немотивированными страхами. Больного мучает жажда, ничем неутолимая, лицо одутловатое, пастозное с признаками гиперемии и цианоза, на губах белый налет, изо рта идет неприятный запах перегара. Аппетита нет, отмечается выраженный тремор тела, пальцев рук, речь с нарушениями модуляции, сиплуватая, отдельные слова произносятся тяжело. Больной имеет такой внешний вид, что он пьянствовал в течение многих дней.
Бороться с острым желанием выпиванием небольшой дозы спиртного для облегчения состояния чрезвычайно трудно. На третий день рецидива еще возможен относительный контроль за своими действиями и поступками, однако во второй половине дня пациент уже не в силах справиться с неудержимым влечением к алкоголю.
Каждый новый день становится похожим на предыдущий, утром абстинентные расстройства становятся все тяжелее, нарастают нарушения сна и аппетита, усугубляются аффективные колебания, очередная доза спиртного больному необходима для устранения и нейтрализации похмельных явлений, приведение себя в комфортное состояние. Развивается очередной запой.
Середина запоя
Пациент начинает употреблять алкоголь во все больших и больших дозах, по словам самих больных, «водка пьется практически непрерывно, словно вода, с какой-то особой жадностью». В нашей практике случалось много случаев, когда больные с запойными формами зависимости закупали спиртное в больших количествах, уединялись у себя дома, на даче, у друзей. Как правило, водку употребляли без всякой закуски или ели очень мало.
В клинической картине тяжелой и массивной алкогольной интоксикации на первый план выступают мышечная гипотония, адинамия, нарушение сознания. Двигательная активность у таких лиц резко снижается, походка нестабильна, шаткая, устойчивость в вертикальном положении постепенно теряется. Нарастает физическая слабость, пациент пытается все время лежать, дремать. Если пьяного перевернуть на спину, он будет пытаться снова повернуться на бок или лечь на живот, делая руками и ногами хаотические беспомощны движения. При попытке встать сразу падает.
Внешний вид неопрятный, на лице и теле появляются повреждения и синяки, вызванные частыми падениями. Речь грубо нарушено, произносятся неразборчивые обрывки слов или фраз. Углубляется нарушение критики и ориентировки в окружающей ситуации. Имеющиеся апатия, равнодушие к близким, к служебным обязанностей, к опасным ситуациям, неудобных поз, отсутствуют адекватные мимические реакции. Могут возникнуть рвота, икота, понос. Кожа бледная, холодная, влажная. В выдыхаемом воздухе и рвотных массах ощущается сильный запах алкоголя.
Сердечная деятельность ослабевает. Тоны сердца приглушены, снижается артериальное давление. Пульс учащенный, слабо наполнен и напряжен. Дыхание поверхностное, учащенное, может быть хриплым через гиперсаливацию и скопления слизи в носовой области глотки. Часто возникают непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Проявляются неврологические симптомы: снижение или отсутствие конъюнктивальных рефлексов, зрачки расширены, реакция на свет слабая. Имеющийся спонтанный горизонтальный нистагм. Сухожильные рефлексы снижены.
Больной на 3-4 день запойного пьянства выглядит сонливым, может засыпать в любом месте и в неудобных позах. Ближе к ночи возникают сильный страх и тревога, пониженное настроение и раздражительность, засыпка возможно только после употребления очередной дозы спиртного. Во сне могут наблюдаться судороги, мочеиспускание, дефекация. Разбудить пьяного, как правило, удается, но он тут же снова засыпает.
Глубокий, тяжелый сон - обязательный клинический компонент этой фазы опьянения. В первые 4-5 дней запоя суточная толерантность высока и может превышать 1-2 литра водки или другого крепкого напитка. Больной в запойном периоде, как правило, нетрудоспособен, не в состоянии делать обдуманные, целенаправленные действия, принимать ответственные решения. Начиная с 5-6 дня, из-за истощения толерантность начинает падать, больной пьет небольшими дозами, так продолжается в течение суток.
Пьянство не прекращается даже ночью, просыпаясь, больной ищет спрятанную им вчера водку, чтобы вновь достичь такой степени алкогольного опьянения, который был у него накануне. Возникают резкие соматические и неврологические нарушения, определяющая черта запоя анорексия, больной в течение нескольких суток может не есть, он «только слегка закусывает», доводя себя до полного истощения.
Отмечаются тяжелые диспепсические явления, которые утром сопровождаются мучительным рвотой, диареей с длительными тенезмами. Нарастают явления слабости, вялости, сон возможен только в состоянии тяжелого опьянения. Потребность в употреблении новой дозы алкоголя появляется, только наступает протрезвления, при этом поезд имеет фактически насильственно, неудержимый, компульсивный характер.
В период запоя моменты протрезвления кратковременные, это время больные тратят на поиск очередных порций спиртного. Они становятся неопрятными, перестают следить за своим внешним видом, делают нелепые, абсурдные поступки, не могут выйти на работу, полностью отгораживаются от окружающей действительности. Прервать запой больные не могут, какие уговоры близких, родственников, ссылки на возможное освобождение, потерю семьи и даже серьезные психотравмирующие ситуации, которые требуют мобилизации личностных качеств больного, а не способны остановить безудержное пьянство. Только заканчивается спиртное, абстинентные явления набирают угрожающий характер, у больного возникает страх смерти, как правило, он просит окружающих дать ему «выпить», способный в этом состоянии перейти на употребление суррогатов (одеколон, лосьоны и др.).
В период запоев больной алкоголизмом находится в состоянии непрерывного, нередко многодневного, тяжелого опьянения, поэтому у него возникают и постепенно нарастают соматически-неврологические расстройства: слабость, гипергидроз, снижение артериального давления, нарушение сердечного ритма и ритма дыхания, одышка, анорексия, тошнота, рвота, потеря массы тела, головокружение, атаксия, дизартрия, тремор, мышечная гипотония, судороги конечностей, эпилептиформные припадки. Похмелья не устраняет названных симптомов, тахикардия, гипергидроз, тремор продолжаются, восстанавливается аппетит, усиливается жажда, ритм сна и бодрствования имеет хаотичный характер. Компульсивное влечение к алкоголю все больше и больше приобретает черты витальности.
После пробуждения восстановления в памяти событий вчерашнего дня у разных больных происходит неодинаково: одни могут вспомнить события полностью, в других воспоминания отрывочны, с провалами, некоторые ничего не помнят. Каждое утро становится болезненной событием, возникает тошнота, рвота, прием пищи невозможен без выпивки, теперь уже дается с трудом; чтобы проглотить первую, утреннюю дозу алкоголя, нужно приложить большие усилия. Наблюдаются тяжелые и выраженные постоянную-токсикацийни признаки: астения, гипо- или адинамия, вегетативные расстройства, дисомния, дизартрия, анорексия, пониженное настроение, раздражительность.
Окончание запоя
У некоторых больных доза применяемых спиртных напитков в состоянии запоя постепенно снижается и до его окончания (в среднем до 7-10 дня) наступает психическое и физическое истощение из аверсии к алкоголю. В последующие дни толерантность к алкоголю начинает резко снижаться, больной может выпивать лишь небольшие дозы спиртного (25-50 мл). Передозировка приводит к мгновенной рвотной реакции, что, однако, не мешает снова и снова, через каждые 1-2 часа, принимать очередную порцию.
Признаками вступления запоя в завершающую фазу можно считать заметное снижение характерной для его дебюта разовой и суточной толерантности; уменьшение интенсивности влечения к алкоголю, появление признаков аверсии; развитие тяжелого абстинентного синдрома через короткий промежуток времени после последней алкоголизации, преобладание его проявлений в клинической картине.
Срыв защитных компенсаторных механизмов вследствие пролонгированной и тяжелой интоксикации приводит к нарастающему под конец запоя тяжкого психофизического истощения больного. Пациенты продолжают «аутично алкоголизироваться», ища облегчения состояния в очередной дозе алкоголя. Разовая толерантность снижается до 50-70 мл водки и меньше, суточная до - 200-250 мл, изменяясь интолерантностью.
Ритм употребления алкоголя к этому периоду составляет час-полтора, круглосуточно. Как правило, крепкие напитки теперь уже заменяют на более слабые (вино, шампанское, пиво). Резко менялся характер опьянения. Осложненные формы, для которых характерно возбуждение, уступают место апатичном и депрессивном вариантам, амнезируются значительные периоды опьянения от малых доз спиртного. Если есть попытка принять немного большее количество спиртного, то быстро наступает нарушение сознания в виде оглушения и сопора.
Ведущим на этом этапе запоя является астеничо-депрессивный синдром. Больные вялые, а динамически, их активность в поисках спиртного снижается, просьба к окружающим дать очередную дозу алкоголя становится менее назойливым. В течение запоя достаточно четко прослеживается смена «территориального размаха» - в начале запоя пьянка происходит чаще всего вне дома, потом дома, в пределах квартиры, и наконец ограничивается пределами постели.
Об истощении физических и психических сил (энергетических запасов) и об окончании запоя свидетельствовало появление сниженной толерантности и аверсии к алкоголю. Через 1-2 часа после приема последней дозы алкоголя нарастали явления тяжелого синдрома отмены, не полностью устранялись очередной дозой спиртного, этот синдром характеризовался крайней степенью вегетативных и неврологических расстройств, многими психопатологическими элементами, полной агрипнии (греч. agrypnia – бессонница), анорексией с тошнотой и многократной рвотой, частота пульса достигала 110-120 ударов в минуту, иногда наступал спад сердечной деятельности, развивался состояние обморока, возникали коллапс, одышка (в среднем более 26 дыхательных движений в минуту), общий тремор, нарушение статики и координации, до адинамии больного. Нарушения настроения были или апатичного плана, когда больные пассивны, адинамические, вялые и депрессивные или тревожного, недостаточно доступны для продуктивного контакта, суетливые, чувствовали беспредметный страх, производили впечатление людей с пониженным интеллектом. Расстройства восприятия разнообразны, они усиливались вечером и ночью. У пациентов возникали отрывочные зрительные и слуховые галлюцинации, часто гипнагогические или гипнапомничные. Нарушение сна, как правило, достигали степени полной агрипнии даже при продолжающейся алкоголизации.
На пике депрессии и тяжелейшего субъективного состояния в ряде случаев у больных возникали суицидальные мысли, тенденции и попытки.
В клинике запойной формы пьянства часто наблюдались случаи, когда запойные нападения шли друг за другом (так называемый «запойный статус»), с минимальными «светлыми промежутками», что приводило к тяжелого соматически-неврологического истощения и социальной дезадаптации.
Постзапойный период
Выход из запоя самостоятельно возможен на первых этапах формирования алкогольной зависимости. Выздоровление наступает в течение 2-4 дней, сопровождается повышенной астенией, физической слабостью, нетрудоспособностью, отсутствием аппетита.
Довольно часто больные прибегают к употреблению пониженных доз спиртного, чтобы достичь определенной нормализации своего состояния. Употребление небольших доз алкоголя позволяет оборвать тревожно-депрессивные расстройства, поесть, успокоиться, лечь вздремнуть.
Характерны нарушения сна, в первые ночи невозможно заснуть без приема снотворных препаратов, засыпание затруднено, сновидения кошмарные. Ночные пробуждения сопровождаются страхом смерти, тревогой, схватывание с постели, «вольерные» хождением по квартире, тяжелой депрессией, идеями самоуничижения. Возможно появление галлюцинаторных переживаний с последующей трансформацией в алкогольный психоз, с судорожными припадками и возможным развитием эпилептического статуса.
В таком состоянии больные нуждаются в неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям в условиях реанимационного или токсикологическое отделение. Дальнейшее употребление алкоголя становится опасным для жизни, грозит развитием тяжелого алкогольного отравления с фатальными последствиями. Запои длятся от нескольких дней до нескольких недель.
Осложненные формы запоя
В тех случаях, когда больной не может самостоятельно прекратить употребление спиртных напитков, постоянное насыщение организма алкоголем в состоянии запоя, которое все еще продолжается, может привести к развитию тяжелых форм отравления с последующей трансформацией в алкогольную кому.
По имеющимся данным, алкогольная кома развивается, когда концентрации алкоголя в крови достигают и колеблются от 65,1 до 108,5 ммоль/л. Кома может возникать и при меньшем (43,4-54,3 ммоль/л) или большей (108,5-130,2 ммоль/л) содержании алкоголя в крови. Концентрация этанола в крови может быть выражена в различных единицах. Приводим соответствие различных единиц измерения: 1 г/л = 100 мг = 1% = 100 мг/дл = 0,1% в = 27,1 ммоль/л = 0,127 об%.
При тяжелых формах многодневного, массивного запоя больные большую часть дня находится в состоянии оглушения на окружающее не реагирует. Однако в ответ на сильные раздражители (возвышенная к носу вата, смоченная нашатырным спиртом) возникает кратковременная моторная реакция с хаотическими «защитными» жестами рук, движениями ног, мимической мускулатуры, расширением суженных зрачков.
Сухожильные рефлексы усилены, брюшные рефлексы и рефлексы со слизистых оболочек снижены, глотательный рефлекс сохранен, определяется тризм жевательной мускулатуры. Отмечаются фибриллярные подергивания мышц в месте укола, тенденция к снижению температуры тела и повышение артериального давления, дыхание становится поверхностным, учащенным.
При отсутствии неотложной медицинской помощи наступает существенное угнетение сухожильных, корнеальних, зрачковых, глоточных и других рефлексов. Наблюдается мидриаз, едва заметная реакция зрачков на свет, ослабленное, поверхностное дыхание, повторная рвота, гиперсаливация, бронхорея. Возможна аспирация слизи рвотных масс, бронхола-рингоспазм, тенденция к снижению артериального давления. Тахикардия достигает 90-130 за 1 минуту, возможно спонтанное отхождение мочи.
В дальнейшем нарастает выраженная неврологическая симптоматика, объективно определяются «плавающие» глазные яблоки, арефлексия и мышечная гипотония. Возможны нарушения дыхания типа Куссмауля или Чейна-Стокса. Кожа цианотическая, холодная, влажная, с тенденцией к гипотермии. Нарастает сердечно-сосудистая недостаточность, снижение артериального давления, приглушенность тонов сердца, слабый частый нитевидный пульс. Недержание мочи и кала.
Алкогольная кома опасна осложнениями, наиболее частыми из которых являются острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, токсический гепатит и острая печеночная недостаточность, «миоренальный синдром». В случае достижения концентрации алкоголя в крови 130,2-178,7 ммоль/л наступает смерть от паралича бульбарных центров или от вышеупомянутых осложнений.
Течение запойных форм алкогольной зависимости
На начальных стадиях формирования запойных форм алкогольной зависимости после проведенного лечения возможны устойчивые и длительные ремиссии. Терапевтические ремиссии не является абсолютным выздоровлением, даже при многолетнем воздержании от спиртных напитков (свыше 10 лет) случайный или целенаправленный прием алкоголя в малых дозах приводит к мгновенной актуализации влечения к алкоголю, к развитию очередного запоя со всеми характерными для него психическими и поведенческими расстройствами, тяжелыми соматическими 1 неврологическими пост-интоксикационными коллизиями.
На устойчивость и продолжительность ремиссии влияют такие факторы, как пол (у мужчин ремиссии более устойчивы, чем у женщин), возраст пациента (длительные ремиссии у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет, в младшем и инволюционном возрасте очень высока вероятность повторных быстрых рецидивов), наличие психопатологических черт личности и характерологических акцентуаций (психопатизация, возбудимость, вспыльчивость, истероидность, єпилептоидность, эффективность - в значительной степени снижают продолжительность ремиссий), социальный и семейный статус (налаженные семейные отношения, профессиональные и личностные интересы, бизнес-отношения) способствуют длительным, стойким ремиссиям.
Вернуться в основной раздел