Вопрос реабилитации больных алкоголизмом и наркозависных

• 22 окт, 2024
• Билиевская Ляна
• Профилактика зависимости
• 0

В широком смысле реабилитация является системой государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или устойчивой потере трудоспособности, эффективный и ранний возврат больных и инвалидов (детей и взрослых) к общественной активной жизни. Реабилитация представляет собой сложный процесс, результатом которого является формирование у больного активного отношения к нарушениям собственного здоровья и восстановление положительного отношения к жизни, семье и обществу. Согласно рекомендациям ВОЗ, реабилитацию разделяют на медицинскую, профессиональную и социальную.

Общие принципы и этапы реабилитации наркологических больных

Реабилитация наркологических больных представляет собой, прежде всего, их ресоциализацию, восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Личный статус представляет собой оценку положения индивидуума в собственном восприятии, социальный статус – общественное положение больного. В данном разделе мы рассмотрим главные принципы реабилитации наркологических больных, наиболее четко сформулированных М.М. Кабановым (1993).

Во время проведения реабилитационных мероприятий при всех методах воздействия на пациента прежде всего следует апеллировать к личности больного. Именно этот постулат реабилитационной программы отличает его от лечения в обычном смысле. М.М. Кабанов различает не менее четырех основных принципов реабилитации больных с нарушением психического здоровья:

1. партнерские отношения врача и больного;
2. разносторонность (разноплановость) усилий (воздействий, мер);
3. единство психосоциальных и биологических методов воздействия;
4. ступенчатость (переходность) психосоциальных и биологических мер.

Принцип партнерства врача и больного направлен на включение пациента в лечебно-диагностический процесс, привлечение его к участию в восстановлении тех или иных психических функций (например, памяти или внимания) или социальных связей. Имея в виду этот принцип можно заключить, что ресоциализация больного без его активного участия невозможна.

Принцип разносторонности (разноплановости) усилий и мероприятий при реализации реабилитационной программы преследует цель ее выполнения с включением в данный процесс психологической, профессиональной, семейной, общественной, воспитательной, культурной сфер. Восстановление нарушенных отношений больного и приспособление его к новым условиям жизнедеятельности составляют психологическую основу реабилитации и ресоциализации.

Принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействия исходит из представлений о медикаментозной зависимости и других нарушениях психического здоровья, как психосоматической болезни, что требует понимания ее психологической и патофизиологической сущности. Поэтому, кроме психотерапевтической работы, должна проводиться активация процессов компенсации, адаптации и защиты, в том числе и с помощью фармакологических средств. В более общем виде этот принцип можно сконструировать как активацию устройств психологической и физиологической защиты. В этом смысле реабилитацию можно рассматривать не только, например, как лечебные мероприятия по ликвидации последствий интоксикации и зависимости, но и как комплекс мер, направленных на продление продолжительности ремиссии и предупреждение рецидива болезни.

Принцип ступенчатости (переходности) усилий, воздействий и мер, используемых имеет целью дозированность таких усилий (как психосоциальных, так и биологических), их взаимозаменяемость и выделение наиболее значимых для данного больного положительных воздействий.
В связи с вышеизложенными принципами различают следующие три этапа реабилитации наркологических больных и лиц с нарушениями психического здоровья:

• восстановительная терапия;
• реадаптация;
• собственно реабилитация.

Восстановительная терапия направлена ​​на предупреждение формирования психического дефекта и инвалидизации больного. Конкретными задачами восстановительной терапии является усиление компенсаторных механизмов здоровья (саногенеза), восстановление нарушенных функций и социальных связей больного. На этом этапе активно используют биологические методы лечения, включая медикаментозную, физиотерапию, лечебную физкультуру, а также методы психосоциального воздействия (лечение средой, трудом, арт-терапию и др.).

Главной задачей этапа реадаптации является приспособление больного к условиям внешней среды. На этом этапе преобладают способы психосоциального действия. стимулируется социальная активность больных, используется трудовая терапия, проводится воспитательная работа как с самим больным, так и с его ближайшим окружением. Биологическая терапия на этом шаге ограничивается.

Этап собственно реабилитации направлен на восстановление прав, индивидуальной и общественной ценности больного, до болезненных отношений с окружающими. Речь идет прежде всего о помощи бытового и трудового устройства, организации такого отношения со стороны окружающих, которое способствовало бы более быстрой ресоциализации пациента. В этом смысле наиболее ценной оказывается клубная работа, объединение в общественные организации по интересам, по типу Анонимные Алкоголики и Анонимные Наркоманы.

Общие правила реабилитационных программ в наркологии

Цель реабилитационной программы может быть разной. Так, больные алкоголизмом, как правило, не нуждаются во втором этапе реабилитации (кроме случаев отчетливой алкогольной деградации и психопатологических нарушений), акцент мер обычно ставится на реабилитации их в обществе.

Ниже приведены несколько основных правил реабилитации наркозависимых и больных алкоголизмом для врачей-наркологов по M.A. Schuckit (1989):

Несмотря на мероприятия, проводимые в рамках реабилитационной программы, помните, что наркозависимый сам отвечает за свои действия. Не разрешайте ему перекладывать собственные проблемы на вас.

1. Квалифицируйте свои действия по отношению к больному.

   Обращаясь к врачу, больной, находясь в кризисном состоянии, просит сделать что-нибудь для облегчения его страданий. Но тяжесть состояния при синдроме зависимости, как известно, может иметь разную интенсивность, часто улучшаясь без участия врача. Это состояние описывается как "спонтанная ремиссия". Поэтому важно задать себе вопрос, связано ли улучшение состояния больного именно с лечебными мероприятиями. Врач должен уметь правильно квалифицировать свои действия как с точки зрения правильности назначения лечебных мероприятий, так и с позиции минимизации неприятных последствий лечения и финансовых затрат на него.

2. Важно иметь ясное представление о естественном течении заболевания.

   Адекватное лечение может быть назначено только на основе соответствующих знаний об особенностях данной формы медикаментозной зависимости.

3. Врач должен учитывать опасность переоценки и критичность по отношению к новым методам лечения.

   Многие из новых методов лечения имеют основу только из литературных источников и не имеют необходимой проверки в клинических условиях. При этом пациент, состояние которого улучшилось в процессе лечения, естественно, не имеет возможности правильно оценить, от какой именно процедуры или медикаментов наступило улучшение. Во всех случаях он, как правило, оценивает курс лечения положительно. Поэтому при использовании того или иного нового метода должно быть проведено объективное исследование его клинической эффективности.

4. Соблюдайте наиболее простые методы лечения.

   Каждая процедура лечения должна исходить из принципов адекватности, безвредности и относительной дешевизны больному.

5. Выберите объективные диагностические критерии лечения.

   Для каждого пациента, проходящего курс лечения, должны быть выбраны объективные диагностические критерии. Если имеет место диагностически неясный случай, лечение проводится как при нозологии (синдроме), наиболее похожей на данный клинический вариант, с последующим уточнением диагноза и переходом на соответствующее лечение.

6. Сформулируйте реальные цели и задачи.

   В случае наркотической зависимости реальной целью лечения часто является утомление абстинентного синдрома, которое может быть достигнуто и без массивного фармакологического вмешательства. В дальнейшем следует определить необходимость и характер лечебных мероприятий, основанных на готовности или неготовности больного к дальнейшему лечению. В этом случае очень важно объяснить пациенту, что с ним происходит, какие медицинские и социальные последствия данного заболевания и реально можно предпринять для их предупреждения.

7. Подготовьте больного к длительному периоду реабилитации.

   Исходя из принципа "медицина не всесильна и не может вылечить наркозависимого в течение короткого периода времени", подготовьте пациента к длительному процессу реабилитации.

8. Важно знать цель обращения больного к врачу.

   Цель обращения пациента к врачу может быть разнообразной: утоление абстиненции, бегство от ответственности перед окружающими, юридические проблемы. Степень участия врача в решении этих задач может быть разной и не всегда связанной с проведением лечебных и реабилитаций.

9. Используйте все возможные ресурсы больного.

   При проведении реабилитационных мероприятий важно привлекать семью и родственников больного, сотрудников. При этом должны подниматься реальные задачи, учитываться объем необходимой помощи, степень понимания проблемы со стороны окружающих.

10. В случае необходимости известите лечащего врача и знакомых больному медработников о его проблемах.

    Учитывая, что наркозависимые могут получать рецепты сильнодействующих препаратов у лечащего врача и знакомых медработников и фармацевтов, следует информировать их о проблеме зависимости у него, с целью перекрыть этот путь добывания наркотиков.

11. Не берите всей полноты ответственности за действия пациента.

    Несмотря на мероприятия, проводимые в рамках реабилитационной программы, помните, что наркозависимый сам отвечает за свои действия. Не разрешайте ему перекладывать собственные проблемы на вас.

С учетом данных рекомендаций приводим типичную программу реабилитации для наркозависимых, ориентированную на максимальный терапевтический эффект и минимизацию вредных последствий (M.A. Schuckit, 1993). Программа, безусловно, не может быть исчерпывающей, но учитывает достаточное количество факторов, а также демонстрирует подход американской школы психиатров к проведению реабилитационных мероприятий среди наркозависимых.

1. Старайтесь решить три основных задачи:
   1. максимизация физических и психических усилий больного для выхода из состояния опьянения;
   2. повышение мотивации (установка на трезвость или отказ от наркотиков (условно-рефлекторная терапия при алкоголизме или использование антагонистов опиатных рецепторов типа нальрексона при опийной наркомании);
   3. помогите пациенту перестроить жизнь, ориентируя ее на полный отказ от наркотического средства, с использованием возможностей семьи, клубов типа Анонимных Алкоголиков или Анонимных Наркоманов, найдите для больного возможность правильно использовать свободное время.
2. По возможности, используйте амбулаторные методы сотрудничества с пациентом, а не стационарные виды лечения, поскольку именно амбулаторная помощь больше учит больного входить в жизнь без наркотиков. Госпитальные формы реабилитации показаны пациентам с психическими нарушениями, частыми рецидивами, проживающими вдали от амбулатории или имеющими плохие социально-бытовые условия для реабилитации.
3. Если проводится курс стационарной реабилитации, нужно несколько сокращать его продолжительность, поскольку, как показывает клинический опыт, высокая продолжительность госпитализации (6-12 месяцев) не повышает эффективность реабилитационных мероприятий.
4. Старайтесь предотвращать использование большого количества фармакологических средств при терапии наркозависимости (исключением могут быть дисульфирам (антабус) при лечении алкоголизма и метадон и налтрексон при опиатной наркомании).
5. Групповые методы реабилитации в настоящее время более эффективны, чем индивидуальные.
6. Активно используйте возможности разных групп взаимоподдержки вашего города (Анонимные Алкоголики и подобные организации). Они достаточно эффективны и не требуют больших финансовых затрат больного. ,
7. Знайте, что ни одна из известных форм психотерапии (например, гештальт или трансакционный анализ) не является более эффективной, чем ежесуточный контакт с пациентом.
8. Следует поддерживать контакт с пациентом не менее 6-12 месяцев. При чем может использоваться любая форма (например, переписка или телефонные переговоры). Цель этого – контроль и поддержка ремиссии.
9. Используйте для работы с пациентом не только дипломированных специалистов (врачей, психологов), но и лиц, не имеющих специального образования, из числа находящихся в ремиссии алкоголиков и наркоманов и желающих делать в этой сфере.

Таким образом, типичная схема реабилитационной программы, представленная выше, включает несколько аспектов. Во-первых, основным ее направлением является активное участие в реабилитационных мероприятиях самого больного. Во-вторых, предпочтение отдается амбулаторным формам работы с наркозависимыми, с минимальным использованием фармакологических веществ и групповому сотрудничеству.

В третьих, в реабилитационной программе активное участие принимает не только врач или психолог, но и ближайшее окружение больного и группы взаимоподдержки. И, наконец, реабилитация проводится длительный срок и не только в форме личного контакта с больным, но с применением других форм взаимодействия, например, по телефону или посредством переписки.

Важным аспектом реабилитации наркозависимых является выделение значимых психологических черт, особенностей личности больного, на которые наркологу следует обратить особое внимание. В первую очередь к ним относятся изменение самооценки пациента, а именно проблем "Я", которые должны выступать первоочередными объектами обследования личностных изменений, в связи с тем, что представление о себе, образ "Я" является ведущей характеристикой работы личности при познании самого себя. Отношение к себе, своему месту в жизни на каждом этапе развития личности, анализ этих этапов совместно с врачом – все это составляет основу успешной реабилитации наркозависимого. Важными прогностическими признаками лечения также низкая самооценка, социальная незрелость, инфантилизм, отсутствие здорового окружения.

Таким образом, в настоящее время основным направлением реабилитационных программ в наркологии является социальное. Как было указано выше, реабилитация больных с зависимостью в условиях стационара в целом малоэффективна, поскольку ремиссию более 1 года регистрируют только у 8-9% пациентов. Такая низкая эффективность приводит к необходимости разработки новых специальных реабилитационных программ, позволяющих увеличить продолжительность ремиссии. Что касается фармакологических средств лечения наркоманий (например, метадоновых программ поддержки при героиновой наркомании или систематического введения блокаторов опиатных рецепторов, таких как налтрексон), то в нашей стране они не находят широкого применения из-за высокой драгоценности лечения, а также, как в случае с метадоном, из-за его паллиативности.

Наркомания, прежде всего, является болезнью личности, поэтому наиболее благоприятными и адекватными следует считать индивидуальные, групповые или коллективные программы медико-психологической реабилитации наркозависимых, направленные на психокоррекционную работу с конкретным пациентом.

Билиевская Ляна

Практикующий врач-психолог с большим профессиональным опытом, штатный психолог Центра наркологии и психиатрии в Краснодаре.