Клиническая характеристика острых алкогольных психозов: алкогольный делирий (белая горячка), острый алкогольный галлюциноз и параноид.
Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens)
Алкогольный делирий имеет ход в форме галлюцинаторные помрачения сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций, иллюзий, парейдолий, бредовые и меняющегося аффекта на фоне сохранившейся самосознания. Белая горячка является наиболее частой формой алкогольных психозов, она встречается больше чем в половине случаев. Типичным является возникновение психоза в состоянии абстиненции, через 2-3 дня после обрыва очередного запоя, нередко в связи соматическим недомоганием, инфекционным заболеванием, травмой. Психоз сопровождается разнообразными вегетативно-неврологическими расстройствами и нарушениями обмена (обезвоживание, гиперазотемия, ацидоз).
Классический алкогольный делирий
Начало, как правило, острое. В течении болезни можно выделить 3 стадии: предвестников, делириозную и выздоровления.
Стадия предвестников
В стадии предвестников больные испытывают общее недомогание, тяжесть в голове, головная боль. К вечеру появляется общее возбуждение, больные становятся говорящая, подвижными, их высказывания становятся непоследовательными, иногда бессвязными. Настроение легко меняется. Подавленность, беспокойство или страх легко переходит в эйфорию, увлеченность и безудержное веселье. Внезапно возникают наплывы образных, чувственно насыщенных воспоминаний. Характерная гиперестезия к раздражителям, в первую очередь к тактильным, например, легкое прикосновение может заставить больного вздрогнуть или подскочить, шаги в коридоре кажутся слишком громкими и мешают заснуть. Изменения в окружающей обстановке, иногда даже незначительные, привлекают внимание.
На этом фоне усиливаются вегетативные симптомы - потливость, тремор конечностей, гиперемия. Далее появляются зрительные иллюзии. Они могут быть малочисленными и повседневными по содержанию, а могут принимать форму парейдолий (фантастических по содержанию иллюзий, которые появляются в сумерках). Встречаются лишены объемности зрительные галлюцинации ( "кино на стене") с сохранением критического к ним отношения. Сон становится беспокойным, с кошмарными сновидениями (драки, убийства, погони, прыжки через бездну i т.д.), которые больные не могут отличить от реальности. После пробуждения нет ощущения отдыха и облегчение. В дальнейшем развивается полная бессонница.
Настроение преобладает тревожный, появляется подозрительность. Типичной для этой стадии является появление многочисленных ярких гипнагогические галлюцинаций, когда после пробуждения и открывания глаз долго восстанавливается критика и сохраняется тревожный беспокойство больных. Затем гипнагогические зрительные галлюцинации появляются даже при закрытии глаз. Их появление сопровождается чувством страха.
На этом этапе больные отличаются чрезвычайной суггестивнистю, их без труда можно побудить к выполнению тех или иных действий. Одним из признаков повышенной внушаемости является легкость вызывания галлюцинаторных расстройств не только на высоте психоза, но и в его начале и по окончании, когда галлюцинации еще не появились или уже исчезли. Так, при нажатии на глазные яблоки у больных можно вызвать соответствующие вопросы зрительные галлюцинации (феномен Липманна), если больному дать в руки лист бумаги и сказать, что это телефонная трубка, он начинает разговаривать по телефону (симптом Ашаффенбурга).
В течение 2-3 дней сознание больных все больше и больше увлекается представлениями кошмарных сновидений и подавляющими гипнагогиямы, перерывы между которыми сокращаются по мере приближения делирия.
Делириозный этап
Делириозный этап (апогей заболевания) характеризует появление рядом с иллюзиями истинных зрительных галлюцинаций на фоне выраженного аффекта страха и двигательного возбуждения.
Галлюцинаторные переживания дебютируют примитивными зрительными и слуховыми обманами (вспышки света, сияющие полосы, звонки), но затем начинают преобладать уменьшены (микроскопические), в основном зооптични галлюцинации: больные видят различных насекомых, маленьких животных, рыб и змей; реже возникают образы великих, иногда фантастических, животных. Характерны также зрительные галлюцинации, при которых возникают образы паутины, нитей, спиралей, струй воды. Галлюцинации подвижны, меняются в размере, быстро трансформируются. В одних случаях в их содержании невозможно обнаружить видимый связь и видения калейдоскопические меняются; в других - последовательно возникают сцены, где одно событие будто вытекает из другой. Характерно сочетание страшного со смешным. Например: вокруг прыгают черти, которые угрожают больному i в то же время преподносят ему рюмочку водки и улыбаются.
Зрительные галлюцинации могут внезапно исчезать, особенно когда больной хочет поймать или ударить видения. Поведение больных тесно связана с особенностями галлюцинаторных расстройств. Они прислушиваются, заглядывают под стол, в шкафы, выгоняют кого-то из комнаты, пытаются поймать воображаемых насекомых, с отвращением "отряхивают" их из себя и тому подобное. Появление других галлюцинаций - слуховых, обонятельных, термических, тактильных, - свидетельствует об углублении делириозного помрачение сознания. Слуховые галлюцинации могут принимать императивный характер, и тогда больные начинают выполнять их.
Все это сопровождается прерывистым чувственным бредом преследования и отношения (реже ревности). Защищаясь от мнимых преследователей такие пациенты могут представлять большую опасность для окружающих, наносить побои и увечья, тем более, что через дезориентированность и ложные узнавания они не способны отличать своих близких от незнакомых людей.
Часто наблюдаются расстройства, проявляющиеся нарушением координации положения тела в пространстве. При этом преобладает картина психомоторного возбуждения с суетливой деловитостью, бегством, желанием спрятаться. Язык состоит главным образом из коротких фраз и отдельных слов, в том числе и тогда, когда больные пытаются рассказать о галлюцинации наблюдается повышенная отвлекаемость и неспособность к концентрации внимания. На все, что происходит, больные реагируют короткими репликами, живой мимикой, жестами. Возникают ложные узнавания. Характерно ошибочное ориентирования в местонахождении, что достаточно легко выявить с помощью наводящих вопросов. Больным кажется, что они в аду, в тюрьме i т.д. Самосознание при этом всегда сохранена.
Расстройства, определяющие делирий, способны спонтанно существенно уменьшаться на непродолжительное время, преимущественно в утренние часы. Но потом проявления симптомов резко усиливаются вечером и ночью. Иногда редукции психической симптоматики способствуют внешние отвлекая моменты, например беседа с врачом.
Этот психоз всегда сопровождается неврологическими и соматическими расстройствами: размашистым тремором с фибриллярные подергивания мышц (отсюда название этой болезни - delirium tremens, что означает дрожащий делiрiй), атаксией, мышечной гипотонией, гиперрефлексией. Характерная выразительная гиперемия кожных покровов, особенно лица, потливость, тахикардия, колебания артериального давления, одышка, увеличение печени, желтушность склер. В крови наблюдается лейкоцитоз, повышение СОЭ, билирубинемия, азотемия, гипопротромбинемия. Постоянно оказывается олигурия, альбуминурия, обезвоживания и тканевый ацидоз.
В 90% случаев делирий протекает непрерывно, в других случаях наблюдается 2-3 делириозных нападения, разделенные "светлыми промежутками" продолжительностью около суток. Обычно следующие приступы психоза менее интенсивные. Продолжительность делирия составляет от 2 до 8 суток, в среднем 5-7, но иногда возможно затягивание делириозного состояния продолжительностью до 12 суток.
Стадия выздоровления
Выздоровление происходит чаще всего критически после глубокого продолжительного (14-16 часов) сна, реже - постепенно. При Литическая завершении симптомы психоза могут редуцироваться как постепенно, так и волнообразно с периодическими обострениями. Больные, перенесшие алкогольный делирий, как правило, способны вспомнить большую часть своих галлюцинаторных переживаний. Те, кто умеет рисовать, подробно закрашивают свои видения. Однако, воспоминания о реальных переживания является отрывистыми, «как в тумане». Некоторые больные определяют содержание пережитого, как сон. В отдельных случаях после перенесенной белой горячки у больных может развиться корсаковский психоз.
Делирий во всех случаях заканчивается астенией. Критическое отношение к своему состоянию восстанавливается постепенно. У мужчин на выходе из психоза нередко наблюдается резидуальная бред, у женщин - субдепрессивные и депрессивные состояния.
Редуцированный делирий
Отличается от классического краткосрочность подострой психотической симптоматики и ее фрагментарностью и неразвитостью формы проявлений. Психоз продолжается несколько часов и прекращается, как правило, без лечения, с полной критичностью к переживаниям болезненного периода. Иллюзорные, галлюцинаторные, аффективные расстройства неустойчивы, не сопровождаются глубокими расстройствами сознания и определяют поведение больного на короткое время. При этом не возникает нарушение ориентировки. В некоторых случаях клиника редуцированного делирия ограничивается гипнагогическими расстройствами восприятия с частичной потерей ориентировки. Как правило, неврологическая симптоматика не выражена.
Атипичный смешанный делирий
Клиника этого варианта включает в себя симптоматику, более характерную для эндогенных психозов. На высоте развития делирия возникают идеаторные и двигательные автоматизмы, бред воздействия, сенестопатические и ипохондрические бредовые идеи. Атипичные проявления констатируют еще в стадии начального развития делирия в виде деперсонализацийних расстройств с нарушением схемы тела, чувство уже виденного, дереализацийних расстройств и элементов чувственного бреда
Особенностью атипичного делирия является преобладание в его клинике вербальных галлюцинаций - голоса комментируют и предвосхищают события. Характерна численность тактильных галлюцинаций и сенестопатических расстройств. Интерпретация ощущений имеет бредовый характер и включает в себя мысли о преследовании и влияние на больного с помощью лазеров, тока, электромагнитных импульсов, гипноза для проведения на нем экспериментов или для "зомбирования".
Глубина помрачения сознания при атипичных делирия незначительна. Психоз заканчивается преимущественно критически. При литическом окончании делирия отмечается резидуальный бред, который сохраняется в течение нескольких дней.
Профессиональный делирий
В начальной и развернутой стадиях как профессионального, так и муситуючого делириев, которые относятся к тяжелым алкогольных психозов, обращает на себя внимание наличие двух прогностически неблагоприятных клинических форм патокинезу:
- сочетание у одного больного нарушения пространственно-временного ориентирования с иллюзорными расстройствами восприятия и двигательной и аффективной недвижимостью, что меняется в аменцию;
- наличие у других больных трансформации классического делирия в профессиональный и мусситуючий делирий.
Клинически профессиональный делирий проявляется так называемым "бредом занятий" - больной имитирует свою профессиональную деятельность: плотник "строгает" доски, портной вырезает лекала и т.д. Обычно события болезненного периода полностью амнезуються, иногда в памяти остаются отдельные факты, относящиеся к началу психоза. После перенесенного профессионального делирия могут возникать переходные синдромы в форме транзиторного дисмнестический, Корсаковского синдромов или псевдопаралич.
Мусситирующий (ворчливый) делирий
Проявляется инкогерентнистю мышления и хаотичной моторной активностью. Часто муситуючий делирий меняет профессиональный, значительно реже - классический.
Больные отчуждены от окружающего, двигательное возбуждение происходит в пределах кровати. Преобладают элементарные двигательные акты, стереотипно повторяются - неуверенное ощупывания, разглаживание, хватание. Частые миоклонические подергивания отдельных мышечных групп и хореиформни гиперкинезы предоставляют таком возбуждению "неврологического" оттенка. Язык представляет собой набор отдельных выкриков, слогов, звуков. Потяжчання состояния сопровождается оглушением сначала днем, а потом и ночью. После выздоровления весь период делирия, как правило, амнезуеться.
Оба варианта тяжелого делирия всегда сопровождаются выраженными соматоневрологическими расстройствами. Их интенсивность и разнообразие коррелируют с тяжестью психического состояния. Отмечаются тахикардия или брадикардия, резкие скачки артериального давления вплоть до развития коллаптоидных состояний, приглушенность сердечных тонов. Дыхание поверхностное, прерывистое, неровное.
Сильный гипергидроз сопровождается обезвоживанием организма, олигурией. Гипертермия может достигать 40-41 ° С. С неврологических симптомов наблюдаются атаксия, дизартрия, тремор, гиперкинезы, рефлексы орального автоматизма, глазные симптомы, различные нарушения мышечного тонуса, патологические ступни рефлексы, ригидность затылочных мышц и симптом Кернига.
Острый алкогольный галлюциноз
Это вторая по частоте после белой горячки форма алкогольных психозов (15-25%), развивается он также остро, но в отличие от делiрiя, во-первых, перебегает при ясные сознания с сохранением полного ориентирования во времени, месте и собственной личности; во-вторых, при нем наблюдаются почти исключительно слуховые галлюцинации, а зрительные и тактильные встречаются редко и носят подчиненный характер. Кроме того, острый алкогольный галлюциноз может проявляться как в период абстиненции, так i на высоте злоупотребления алкоголем.
В клинической картине при остром галлюцинозы преобладают истине вербальные галлюцинации (при появлении псевдогаллюцинаций говорят о псевдогалюциноз), несистематизированное прерывистое галлюцинаторные бред (отношения и преследования) и афекторни расстройства (преимущественно тревога).
Сначала возникают акоазмы, которые усиливаясь и учащаясь превращаются в фонемы и за считанные часы достигают формы развернутых слуховых вербальных галлюцинаций. Как правило, больные постоянно слышат голоса, которые иногда обращаются к ним, но в основном "обсуждают" их поведение в третьем лице между собой. Эти вербальные галлюцинации всегда истинны, голоса звучат извне - за спиной, за дверью, на улице, что придает им реалистичности. Содержание этих «голосов» связан с пьянством больного. Они угрожают ему, называют пьяницей i бездельником, иногда вступают в диалог с оппонирующими им голосами, занимающих оправдательную позицию, дают советы. Иногда больной слышит, как «голоса» договариваются убить его или близких ему людей, они могут приказывать больному совершить определенные действия, возможно и агрессивного характера.
В начале алкогольного галлюциноза, как правило, наблюдается двигательное возбуждение, но потом появляется заторможенность или снаружи упорядочена поведение, г. АСКУЭ болезни. Стоит помнить, что и в этом периоде возможные агрессивные действия или самоубийство больных с бредовыми мотивами. Иногда у больных формируется своеобразная система «отношений с голосами», они вплетаются в повседневную жизнедеятельность и формируется ряд защитных приемов по ним. Например, один больной, которому голоса приказывали повеситься, долго пытался избежать этого, но в конце понял, что «никуда он не денется», принял крюк и веревку, но убил крюк в найгнилишу балку, заранее зная, что она не выдержит веса его тела. В результате балка действительно надламалась и пациента отвезли в больницу, где он с гордостью сообщил, что он «их перехитрил».
Продолжительность острого алкогольного галлюциноза колеблется от нескольких часов до 2-3 недель и обычно заканчивается выздоровлением после долгого сна. Симптомы болезни имеют тенденцию к усилению в вечернее и ночное время. Если психопатологическая симптоматика НЕ редуцируется в течение месяца и более, психоз считают затяжным.
Острый алкогольный параноид
Психотическое состояние, встречается редко и составляет около 3% алкогольных психозов, характеризуясь неглубоким нарушением сознания, ярким аффективно насыщенной бредом отношения и преследования, сопровождается страхом, тревогой, иллюзиями и эпизодическими галлюцинациями.
В качестве продрома течения 2-3 дней возможна подозрительность, тревожность, бредовая настроенность. Затем остро возникает психоз, когда больной в ужасе вдруг "осознает" страшной опасности, которая угрожает его жизни. Поведение больных определяется фабулой бред и сопутствующими ей живыми аффективными и вербальными иллюзиями идентичного с бредом содержания. Все, что попадает в этот момент в поле зрения, подвергается радикальной бездоказательной интерпретации. Любые люди, пассажиры в автобусе, прохожие и др. Кажутся "преследователями", слышатся разговоры об убийстве, предметы кажутся окровавленной оружием. В разговорах, которые они ведут между собой, слышатся угрозы, случайные жесты трактуются, как условные сигналы. В поисках спасения больные полуобнаженными убегают из дома, бегут в милицию, иногда в целях самозащиты нападают на незнакомых людей. Сознание при этом остается ясной, ориентирования в окружающем правильным.
В дебюте психоза, в вечерние часы состояние может осложняться вербальными и кратковременными зрительными иллюзиями, реже галлюцинациями. Они носят эпизодический характер и, как правило, не связаны с бредовой интерпретацией событий. Спасаясь от воображаемых преследователей, больной может быть опасным для себя, например, попробовать выпрыгнуть на ходу из автобуса, поезда и т.п. Однако чаще больные обращаются за помощью в милицию или к окружающим и тем самым выдают свои бредовые переживания.
Продолжительность острого алкогольного параноида составляет от нескольких дней до месяца и заканчивается выздоровлением.
Вернуться в основной раздел