Алгоритм проведения врачебного осмотра и анамнеза на предмет установления диагноза "алкоголизм".
Первичное обследование больного алкоголизмом, установления диагноза, преодоление алкогольной анозогнозии имеет большое психотерапевтическое значение. Часто от первой встречи с пациентом зависит дальнейший успех лечения.
Для первичного обследования о каждом пациенте нужно иметь объективную информацию. Она является абсолютно обязательным для лиц, сопровождающих родственники и тех, кто направлены милицией. Эта информация призвана не допустить больным искажать данные о характере употребления спиртных напитков. В условиях стационара тоже можно собрать объективный анамнез у родственников и других лиц по ходу терапевтического процесса.
Сбор необходимой информации из уст пациента может быть затруднен из-за проблем по установлению правильного контакта, если он не будет чувствовать доверия к собеседнику. В таком случае больной может замкнуться в себе и всякий контакт с ним прекратится. Абсолютно недопустимым в разговоре с ним есть морализирующего, осуждающий, а тем более угрожающий тон, который бы отталкивающее впечатление на врача он не производил. Не следует также "подстраиваться" под манеру поведения больного, позволять "панибратство", реагировать на его алкогольный юмор. Преимущественно беседа должна проходить в патерналистском стиле со стороны врача, не оставляя у больного никаких сомнений относительно его компетентности и доброжелательности.
В амбулаторных условиях беседу с больным целесообразно проводить в присутствии родственников, которые корректируют информацию, предоставленную им. Закончив опрос и начиная осмотр, врач просит родственников оставить его наедине с пациентом, дает последнему возможность сообщить дополнительную информацию конфиденциально. Когда терапевт делает назначения, родственников нужно снова пригласить в помещение, чтобы они ознакомились с необходимыми рекомендациями.
Для создания психотерапевтического контакта с больным и выяснения его личностных черт разговор лучше начинать с вопросов о наследственной отягощенности, детский период жизни, службу в армии, семейно-бытовые условия, профессиональной деятельности, заболевания, травмы и другие сведения, которые составляют общий анамнез жизни. При этом нужно отразить, какие заболевания или травмы были непосредственно связаны с алкоголизмом больного.
Анамнез заболевания (алкогольный анамнез) следует начинать с выяснения алкогольных традиций в семье и ближайшем окружении, возраста и обстоятельств дебютного употребление спиртных напитков, их переносимости. Целенаправленно выясняются также этапы становления алкогольной зависимости начиная с донозологичних форм пьянства. На каждом этапе выявляют частоту и количество потребления спиртных напитков, обстоятельства, которые способствовали или, напротив, препятствовали дальнейшему пьянству.
Часть больных, у которых не произошло грубого нарушения критики, давая объективную информацию о нарастании толерантности, провалы в памяти и прочее, умалчивают об эпизодах возбуждения, скандалы в семье, нарушение общественного порядка и тому подобное. Эту информацию нужно корректировать объективными данными.
Больные, как правило, неохотно раскрывают такие важные симптомы алкоголизма, как болезненное влечение к алкоголю и потеря количественного контроля. В таких случаях эффективными бывают косвенные вопросы, вроде того, какое количество спиртного вызывает желание пить еще, поскольку недостаточно, или, появляется раздражительность и тревога в периоды воздержания от пьянства и или исчезает это состояние после употребления алкоголя.
Для диагностики стадии алкоголизма очень важно наличие (или отсутствие) абстинентного синдрома с потребностью в опохмелении. До выяснения этого вопроса лучше подходить постепенно, подробно расспрашивая у больного о его самочувствии на следующий день после выпивки и пути преодоления неприятных ощущений. При этом следует помнить, что в I и в начале II стадии алкоголизма потребность в опохмелении возникает только после употребления больших количеств алкоголя.
Для сбора информации о наличии у больного в анамнезе психотических расстройств нужно подробно расспросить его о возможных расстройств сна, обманов восприятия, выразительных психотических состояний, эпилептиформных состояний и других психических расстройств, которые могли бы быть связаны с пьянством.
Иногда целесообразно проводить выявление характерологических особенностей (грубости, равнодушия к семье, бесцеремонности, експлозивности и др.) В присутствии родственников или других лиц, которые хорошо знают больного. При этом ни в коем случае врач не должен становиться на позицию "моралиста", который осуждает пациента, нужно проявлять сочувствие к судьбе как больного, так и его семьи.
Иногда очень важным является выяснение того, не состоялось у пациента ослабление половой функции. Этот вопрос целесообразно задавать в присутствии жены больного (но не в присутствии посторонних), чтобы можно было корректировать его ответ. В ряде случаев вызвано пьянством ослабление половой функции может заставить больного согласиться на противоалкогольное лечение и дальнейшее полное воздержание от пьянства.
Важный раздел анамнеза составляют данные о том, когда впервые больной обратился за помощью по поводу алкоголизма (если не первичное обращение), о проведенном ранее лечения, его эффективность, продолжительность воздержания от пьянства и причины возобновления алкоголизации. Заключительное вопрос, который освещается в анамнезе: когда и какое количество спиртных напитков больной ел в последний раз и жалобы на здоровье он выражает на текущий момент.
Во время объективного обследования больной должен раздеться до пояса. Врач обращает внимание на состояние кожных покровов (следы травм, татуировок и др.) И слизистых оболочек (гиперемия). Подсчитывается пульс, измеряется артериальное давление, проводится аускультация сердца и легких. При обследовании органов брюшной полости особое внимание обращают на состояние печени (болезненность, консистенция, размеры). Подробно выясняется состояние нервной системы, оказываются статокинетические и вегетативные нарушения - тремор, адиадохокинез, атаксия, неустойчивость в позе Ромберга, акроцианоз, гипергидроз, состояние дермографизма, реакцию зрачков, нистагм и др.
По окончании первичного обследования врач приглашает в кабинет сопровождающих пациента лиц и в их присутствии проводит психотерапевтическую беседу. В ней он делает акцент на выявленных признаках алкоголизма, а также на нарушениях внутренних органов и нервной системы вследствие злоупотребления спиртными напитками. При этом важно убедить самого больного в том, что имеющиеся у него расстройства свидетельствуют об алкоголизме и требуют активного лечения. Это важно, ведь даже среди больных, которые добровольно обращаются за помощью, большая часть имеет чисто формальную установку о необходимости лечения и на самом деле имеет убеждение в своей способности самостоятельно отказаться от пьянства или пить "умеренно".
В этой беседе все утверждения врача должны быть логически обоснованы, а аргументы - весомыми и неотвратимы. Этот разговор должен ошеломить больного, задеть самые потаенные уголки его души. Он должен проникнуться доверием к врачу, осознать, что он может помочь избавиться от алкоголизма и реабилитироваться в обществе, но только при условии тщательного выполнения всех его назначений и рекомендаций.
После этого разговора врач назначает пациенту дополнительные обследования и консультации и в тот же день начинает лечение в амбулаторных условиях или, при наличии показаний, направляет его в стационар.
Вернуться в основной раздел