Лечение опийной наркомании: средства и методы проведения детоксикационной терапии при зависимости от опиатов.
Метадоновая детоксикация
Метадон - синтетический агонист опиатов длительного действия, является самым распространенным и эффективным средством фармакологического лечения опиатной зависимости. Применяется для первичной терапии при одном из двух клинических показаний: короткой детоксикации и длительной поддержке пациентов с опийной наркоманией.
В основе применения метадона для детоксикации лежит его способность замещать наркотические вещества с коротким сроком действия, такие как морфин или героин. При этом состояние пациента в течение нескольких суток стабилизируется с минимальными абстинентного проявлениями и менее выразительными проявлениями эйфории и угнетения. Через некоторое время проводят постепенную, нескольконедельную отмене препарата с тщательным мониторингом симптомов метадоновой абстиненции. Ряд специфических свойств делают метадон достаточно безопасным и эффективным средством лечения. Во-первых, адекватная однократная доза этого препарата у пациентов при стабильном состоянии действует 24-36 часов, приводя к исчезновению потребности в приеме другого наркотика без развития эйфории, угнетение и аналгезии. Во-вторых, пациенты, принимающие метадон полностью сохраняют работоспособность и могут заниматься умственной или физической деятельностью. В-третьих, метадон формирует перекрестную толерантность к другим опиатам путем блокирования опиатных рецепторов, что приводит к минимизации эффектов короткого опиатов и уменьшает риск передозировки. Также в метадона сравнительно мало побочных эффектов.
Метадон в терапевтических целях используется в двух вариантах: с назначением низких (40 мг в сутки) и высоких (100-120 мг в сутки) доз. Считается, что использование схемы назначения высоких доз метадона является более эффективным для лечения наркотической зависимости.
Подобные метадона фармакологические и целебные свойства имеют препараты LAAM (L-α-ацетилметадол) и левометадилу ацетат. Доза последнего - 20-30 мг в три приема в неделю в начале лечения с увеличением при необходимости до 80 мг три раза в неделю. Результаты лечения, как правило, подобные таковым при метадоновой детоксикации.
Общая схема проведения метадоновой терапии
При слабой опиатной зависимости
Первые сутки (день госпитализации):
- назначение метадона в общей дозе 10-30 мг, разделенной на несколько приемов с учетом количества наркотического вещества, которое пациент принимал до госпитализации.
Вторые и последующие сутки:
- постепенное сокращение общей суточной дозы метадона до 10 мг;
- назначение метадона в дозе 5 мг в сутки в течение 1-2 дней;
- наблюдение за пациентом не менее 48 часов после приема последней дозы метадона и выписка из больницы при отсутствии объективных признаков абстиненции.
При тяжелой опиатной зависимости
Первые сутки (день госпитализации):
- назначение метадона в общей дозе 30-40 мг разделенной на несколько приемов с учетом количества наркотического вещества, которое пациент принимал до госпитализации.
Второй и последующий день:
- постепенное сокращение общей суточной дозы метадона до 10 мг;
- назначение метадона в дозе 5 мг в сутки в течение 1-3 дней;
- наблюдение за пациентом не менее 48 часов после приема последней дозы метадона и выписка из больницы при отсутствии объективных признаков абстиненции.
Для пациентов, проходящих курс реабилитации согласно "Программы метадоновой поддержки"
Первые сутки (день госпитализации):
- назначение регулярной дозы метадона разделенной на несколько приемов.
Второй и последующий день:
- постепенное сокращение общей суточной дозы метадона до 10 мг;
- сокращение суммарной суточной дозы до 5 мг;
- однократный прием метадона в дозе 5 мг в сутки в течение 2-3 дней;
- наблюдение за пациентом не менее 48 часов после приема последней дозы метадона и выписка из больницы при отсутствии объективных признаков абстиненции.
Метадон противопоказан пациентам, которые имеют зависимость от более слабого наркотика (меперидина (демерол) или кодеина). У таких больных препарат может увеличить тяжесть опиатной зависимости. И наоборот, у пациентов, которые являются метадонзалежнимы, смешанные агонисты / антагонисты, такие как пентазоцин (талвин), могут подавлять абстиненцию.
Относительно длительной метадоновой детоксикации единого мнения пока нет. Существует короткий (30 дней) и длительный (180 дней) курсы детоксикации. Конечно, следует иметь в виду, что обеспечение такими дополнительными терапевтическими методами, как индивидуальная и групповая психотерапия и помощь групп взаимоподдержки, значительно повышают эффективность лечения.
Клонидиновая терапия
Антагонист α2-адреноблокаторов клонидин является безопасным и эффективным средством опиатной детоксикации. Он смягчает абстинентный синдром и несколько ослабляет психологические проявления зависимости. Преимуществом клонидина является то, что он не вызывает эйфории и привыкания и легкий в прекращении применения. Клонидинова терапия проводится 10-14 суток и часто применяется у пациентов, которые по определенным причинам не могут использовать метадон. Использование комбинации клонидина и налтрексона, антагониста опиатов длительного действия, как указывает клинический опыт, приводит к более быстрой (до 5 суток) детоксикации при опийных наркоманиях.
Налтрексоновая детоксикация
Налтрексон - прямой антагонист опиатов, как и налоксон является полезным приложением при лечении опиатной зависимости. Он не применяется при лечении острой передозировки из-за того, что ускоряет развитие абстиненции у пациентов. При лечении опиатной зависимости налтрексон используется в качестве профилактического средства. Как наркотическое антагонист длительного действия он тесно связывается с опиатными рецепторами и может блокировать эффекты наркотиков, которые введены позже (в течение 3-х суток) с небольшим количеством побочных эффектов, а также ослаблять тягу к их употреблению.
Стоит помнить, что налтрексон имеет существенные ограничения по применению. Среди тех, кто начал лечиться очень высокий процент отказов от терапии из-за отсутствия эйфорического эффекта, поэтому для продолжения лечения нужна сильная мотивация. Многим пациентам не удается достичь длительного воздержания от употребления наркотиков для начала терапии налтрексоном. У них наблюдается или недостаточный уровень детоксикации, или быстро развивается пислядетоксикацийний рецидив. Некоторые предпочитают принимать более эйфоризирующее метадон, и часто возвращаются к метадоновой поддерживающей терапии. Но налтрексон более эффективным у пациентов с высокой мотивацией, особенно при адекватной социальной и семейной поддержке.
Другие фармакологические средства детоксикации
Пропоксифен
Пропоксифен (дарвон) имеет перекрестную толерантность с другими опиатами. Проводятся короткие курсы поддерживающей терапии (3 недели), но нет достаточных доказательств их высокой эффективности.
Бупренорфина гидрохлорид
Парциальный агонист опиатов, который имеет выразительный анальгезирующее действие. Не угнетает дыхание. При длительном применении возможно развитие привыкания и зависимости, но слабее, чем в других опиатов. Выпускается в виде раствора для инъекций, содержащий 0,3 мг активного вещества и сублингвальный таблеток по 0,2 мг. Используется для детоксикации и поддерживающей терапии.
Буторфанол (стадол)
Парциальный агонист опиатных рецепторов. По выразительности анальгетического воздействия подобный морфина. После парентерального введения эффект наступает через 10-15 минут и продолжается 3-4 ч. Выпускается в виде раствора буторфанола тартату для инъекций. Применяется для детоксикации.
Трамадола гидрохлорид (трамал)
Синтетический опиоид с седативным эффектом. Анальгезирующее действие развивается через 15-30 минут и продолжается 3-5 часов. Эффективен для детоксикации и утоления болевого синдрома высокой и средней интенсивности в дозах 0,05-0,1 г на прием. Может вызвать зависимость. Пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан). В дозах 5-120 мг в сутки используется в схемах детоксикации при опиатной зависимости, уменьшая тягу к наркотику.
Ацеторфан
Ацеторфан - активный подавитель энкефалиназ. Используется в схемах детоксикации и поддерживающей терапии.
Пирроксан
Пирроксан - препарат группы α-андреноблокаторив. Для утоления острых явлений абстиненции и предотвращения патологического влечения к наркотикам назначаются таблетированные формы в больших дозах: 30-45 мг в сутки на 3-5 приемов. Побочным явлением является снижение артериального давления. Противопоказания: атеросклероз, коронарная недостаточность, хронический кардиопульмонарний синдром, нарушения мозгового кровообращения, болезни системы крови.
Форсированная детоксикация при опийной наркомании
Для выведения больных из состояния наркотического опьянения и утоления последствий употребления наркотических веществ широко используют форсированную детоксикацию (rapid detoxification), которая проводится на фоне введения пациента в наркоз и искусственной вентиляции легких путем инъекций блокаторов опиатных рецепторов типа налоксона и налтрексона. Схемы (режимы) форсированной детоксикации разные. Мы наводим общую схему данного мероприятия:
- I этап. Перед проведением детоксикации пациенту пытаются уменьшить суточную дозу опиата или назначают клонидин для ее снижения. Часть иностранных схем предлагает прием бупренорфина менее 5 дней до проведения детоксикационных мероприятий.
- II этап. Назначают клонидин, средства, подавляющие желудочную секрецию, транквилизаторы.
- III этап. Собственно детоксикация:
- После интубациии трахеи на фоне действия пропофола или Ардуана начинают искусственную вентиляцию легких, катетеризацию центральной вены и вводят ингибиторы протеолиза, аминокапроновой кислоты, Апротинин, кеторолак, пирензепин. Иногда вводят Н2-блокаторы гистамина (квамател).
- Введение налоксона в постоянно возрастающем темпе (средний 1,4 + 0,8 мкг / кг в мин) после тест-дозы в 0,4 мг до суммарной дозы мкг / кг фоне ингаляции 60% закиси азота и инфузии аденозинтрифосфата натрия (АТФ) со скоростью 25,3 мкг / кг в минуту.
- Проведенной детоксикацию верификують хроматографическим методом на наличие опиатов в моче. Выход из анестезии на фоне постоянной инфузии АТФ.
- IV этап. С целью седации и вегетативной коррекции применяют бензодиазепины, дроперидол и клофелин. В некоторых схемах используют повторное введение налоксона (налтрексона) через 8-10 часов.
Вернуться в основной раздел