Активная антиалкогольная терапия

Проведение активной антиалкогольной терапии — это второй этап лечения алкоголизма, при котором основной задачей является  с целью выработки отвращения к спиртным напиткам и устойчивого подавления влечения к алкоголю.

Условно-рефлекторная терапия (УРТ)

Основой лечебного процесса на этом этапе является условно-рефлекторная (аверсивная) терапия, то есть выработки отрицательного условного рефлекса на алкогольные напитки и сенсибилизирующие методики, которые вызывают непереносимость алкоголя.

Процедура сеанса условно-рефлекторной терапии (УРТ) предусматривает, что больному после еды подкожно вводят 0,2 - 1 мл 0,5% раствора апоморфина или дают отвар барашка или чабреца (70-150 мл). Через 3 - 4 минуты появляется гиперсаливация (слюнотечение), тошнота, ощущение жара, головокружение, перебои в работе сердца, падает артериальное давление. В этот момент пациентам (лучше при групповом лечении) дают небольшую дозу (30-50 мл) спиртного в желаемом для них виде (вино, водка). В результате возникает мощный рвотный рефлекс, который повторяется несколько раз в течение около 20 минут.

Сеансы повторяют ежедневно (15-25 сеансов) постепенно увеличивая дозу апоморфина. Таким образом, постепенно вырабатывается рвотный рефлекс на алкоголь, который потом проявляется даже при ощущении запаха или упоминании об алкоголе. Недостатком этого метода является то, что новообразованный рефлекс неустойчив и нуждается подкрепление каждые несколько месяцев.

Вверх

Метод сенсибилизации (подшивка от алкоголя)

На втором этапе терапии также применяют метод сенсибилизации, который известен большинству как подшивка от алкоголизма. Больные принимают таблетки тетурама (первое название - антабус, от antiabusus, что означает - против пьянства), фталазола, фуразолидону, трихопол (метронидазол), левамизола или никотиновой кислоты, которые резко повышают чувствительность к алкоголю, делая невозможным дальнейший его прием. Курс лечения тетурамом заключается в назначении препарата в прогрессирующих дозах (от 0,15 до 0,5 раза/сут) в течение 20-25 дней. Принимают этот препарат в растертом виде, запивая 200 мл воды для лучшего всасывания. Пик сенсибилизационного эффекта при этом достигается через несколько дней после начала приема.

Перед началом лечения тетурамом больного нужно предупредить о возможных осложнений при применении этого препарата и получить его письменное согласие на такой вид терапии. Кроме чисто юридического аспекта, такая расписка имеет и психотерапевтическое значение, ее подшивают к истории болезни.

С целью усиления психотерапевтического эффекта на фоне курсового лечение в стационаре проводят 2-3 тетурам-алкогольные пробы (по схеме УРТ). Их проводят утром, после приема натощак 0,5-0,75 тетурама и завтрака. Во время пробы больного раздевают и укладывают на кушетку, в помещении должны присутствовать все необходимые средства (аналептики, симптоматические средства, психотропные препараты) в случае необходимости срочного купирования ацетальдегидной реакции. При первой пробе больной выпивает 30-50 мл 40% спирта или эквивалентную дозу других напитков.

Алкогольно-тетурамовая реакция разделена на 4 фазы:

1. I стадия начинается через 5-10 минут после употребления спиртного и проявляется в виде:
   • гиперемии лица, шеи, груди, склер ( "глаза бульдога»);
   • тахипноэ;
   • тахикардии;
   • ростом систолического и падением диастолического давления;
   • легкой эйфорией (вроде начальной стадии опьянения).

   В легких случаях через 15-30 минут состояние нормализуется, однако остается ощущение слабости, разбитости.

2. При развитии II стадии антабусной реакции нарастает ацетальдегидная интоксикация, проявляющаяся:
   • диффузной гиперемией;
   • отеком лица;
   • угнетением вместо эйфории;
   • ощущением пульсации в висках;
   • стенокардией.

   Чувствуется резкий запах ацетальдегида изо рта, пульс слабый, артериальное давление падает до 90-80 / 60-20 мм рт. ст. Эта стадия, как правило, длится 15-30 минут и является показательной для больного о дальнейшей невозможности употреблять спиртное.

3. III стадия наступает через 30-40 минут после употребления спиртного и фактически является апогеем ацетальдегиднои реакции. Встречается она в основном при повторных пробах или употреблении высоких доз спиртного (100-150 мл 40% спирта). Гиперемия лица меняется его побледнением начиная с носа, губ и подбородка (в форме «бабочки»), головная боль становится невыносимой. Вены шеи набухают, возможен ларингоспазм, возникает ощущение сжатия - "симптом тугого воротничка", кончики пальцев немеют. Тахикардия достигает 140-160 ударов в минуту, систолическое давление падает до 70-20 мм рт. ст., а диастолическое к нулю. При этом запах ацетальдегида изо рта уменьшается, но появляется другой специфический запах, напоминающий запах копченой рыбы (следствие выработки сероводорода). Больной становится апатичным, сонливым. Иногда могут развиваться эпизоды психомоторного возбуждения, рвота, судорожные проявления до эпилептиформные припадки. Продолжительность этой стадии от 30 минут до одного часа.
4. IV стадия (восстановление) развивается в случаях, когда состояние не удалось купировать на предыдущих стадиях. Восстанавливаются основные показатели жизнедеятельности организма, исчезает неприятный запах изо рта, наступает слабость и больной засыпает.

При осложнениях II и III стадий принимают меры по купирования ацетальдегиднои интоксикации. Наиболее эффективным методом является повторное (в тяжелых случаях 2-3 раза и более) внутривенное введение 20 мл 1% водного раствора метиленового синего в сочетании с сердечно-сосудистыми средствами и иногда с 20 мл 30% тиосульфата натрия. Метиленовый синий является антидотом тканевых ядов ацетальдегида и сероводорода и поэтому производит эффект быстрой дезинтоксикации. Параллельно вводят аналептики, сердечные гликозиды, мезатон, сульфат магния, проводят оксигенотерапией и др. по показаниям.

Вверх

Внебольничные алкогольно-тетурамовые реакции

Алкогольно-тетурамовые реакции могут возникать и во внебольничных условиях. Иногда больные хотят "убедиться" в эффективности препарата и намеренно употребляют алкоголь, а иногда подобные реакции могут развиться и при употреблении крепкого кваса, кислого молока, лимонов, квашеной капусты и т.п. К тому же несмотря на то, что метаболиты тетурама выводятся из организма в течение 3-4 дней после последнего приема, но сенсибилизация к алкоголю может оставаться еще несколько недель, даже если пробы не проводились.

Как правило, эти случаи не представляют особой угрозы и в качестве помощи достаточно предоставить больному горизонтального положения (голова ниже ног), обеспечить доступ воздуха и по возможности ввести аналептики.

Вверх

Имплантация препарата "Эспераль"

Преимущественно тетурам используют в виде имплантационных таблеток "Эспераль" (производство Франции), действие которых основано на блокировании АлДГ, что приводит к интоксикации ацетальдегидом после приема даже небольших доз спиртного. Что касается механизма действия имплантированного Эспераля, то единого мнения по этому вопросу нет. Некоторые исследователи утверждают, что уже через короткое время после имплантации его содержание в крови становится таким низким, что больной может принимать алкоголь. Поэтому делается предположение, что эффективность имплантации Эспераля главным образом зависит от психологического компонента, а не истинной "химической изоляции", хотя ее влияние также присутствует.

Имплантация показана преимущественно больным алкоголизмом II стадии, которые ранее лечились и имели длительные ремиссии (6-12 месяцев и более). Не стоит проводить эту процедуру пациентам с выраженными признаками деградации, особенно в III стадии заболевания, психопатическими, эмоционально неустойчивым личностям, которые не имеют твердого убеждения в необходимости воздержания от употребления алкоголя. Имплантации должны предшествовать 4-6 недель дезинтоксикационного и симптоматического лечения, в этот период целесообразно провести УРТ, психотерапевтические беседы и пробный курс лечения тетурамом для выявления индивидуальной чувствительности к препарату.

Имплантируют эспераль субфасциально (подмышечно), в основном - под лопатку, непосредственно манипуляцию должен выполнять хирург или соответственно подготовленный нарколог. После обработки операционного поля (верхненаружный квадрант ягодицы, подреберье или левая подвздошная участок) производится послойная инфильтрационная анестезия 0,5-1% раствором новокаина и разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 2 см. После этого параллельно поверхности тела специальным таблеточным троакаром в подкожный жировой слой вводят на глубину 5-7 см от линии разреза таблетки Эспераля. С целью профилактики асептических инфильтратов, отторжение имплантата и вторичной инфекции, их целесообразно вводить радиально от операционной раны в 5 направлениях, не более двух в одно место, всего 8-10 таблеток. Рану послойно зашивают, обрабатывают раствором йода и закрывают асептической наклейкой. Не допускается посадка сломанных таблеток из-за опасности отторжения имплантата.

Первые 3 часа после имплантации больные должны лежать на здоровом боку, в течение трех дней желаемый постельный режим или хотя бы ухода физического перенапряжение или резких движений. Швы снимают на седьмой-восьмой день.

Для подтверждения "серьезности" данного метода лечения вскоре после снятия швов можно провести алкогольную пробу, но для этого желательно провести соответствующую подготовку. С начала подготовительного к имплантации периода такие больные получают общеукрепляющее витаминную смесь и тетурам, а 1-2 недели до проведения процедуры тетурам официально отменяется, а в смесь вместо одного из компонентов добавляют те же 0,25 г тетурама. Больные не могут определить изменения, которые произошли, ведь раньше они употребляли такие же порошки одновременно с тетурамом. Проведение алкогольной пробы после снятия швов помогает окончательно убедить пациента в невозможности дальнейшего употребления им алкоголя. Ту же методику можно использовать и при имплантации плацебо (вместо Эспераля имплантируют свернутые в колечки кусочки волокна).

Действие Эспераля длится 8-12 месяцев, после чего показана повторная имплантация. Этот метод имеет существенное преимущество перед пероральным приемом, ведь больной лишен возможности преждевременно прервать "кандалы химической изоляции". В случае алкогольного эксцесса в этот период надо немедленно хирургически удалить препарат и провести массивную дезинтоксикацию.

Вверх

Альтернатативные препараты

Поскольку в последнее время среди больных алкоголизмом усилилось негативное отношение к тетураму, распространяется информация о его токсичности, способности подавлять половую функцию и терапевтическую неэффективность, иногда целесообразно назначать его под другим названием (зарубежные названия: абстинил алкофобин, антикол, аверсано и др.). Эффективным также назначения в смеси (по 0,25 г тетурама, фитина и аскорбиновой кислоты, 0,05 г никотиновой кислоты и 0,002 г рибофлавина), по одному порошку 2 раза в день. В этой смеси тетурам полностью замаскирован, а сенсибилизация за счет включения аскорбиновой и никотиновой кислоты только усиливается.

Вверх

Противопоказания к применению тетурама

Абсолютными противопоказаниями к лечению тетурамом являются: эндокринная патология (тиреотоксикоз, диабет и др.), поражение печени (цирроз, гепатит), сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, кардиосклероз), туберкулез легких, бронхиальная астма, острый панкреатит и эпилепсия, шизофрения.

При лечении дозами тетурама, не превышающих 0,5 г / сутки, не более 20 дней, осложнения почти не встречаются, но при их возникновении дозу уменьшают до 0,3 г / сут, назначают витамины (В1, В6, В12, С), ноотропы и дезинтоксикационные средства. Преимущественно побочные эффекты тетурама проявляются слабостью, головными болями, тошнотой, неприятным запахом изо рта, но иногда могут развиваться гепатиты, нефриты, падение уровня тестостерона.

Наиболее же грозными осложнениями при лечении тетурамом является т.н. тетурамовые психозы. Их развитие связывают прежде с передозировкой препарата (более 1 г / сут), а также проведением большого количества тетурам-алкогольных проб. В этиопатогенезе тетурамових психозов ведущую роль отводят накоплению норадреналина и дофамина в мозгу больных.

Клиническая картина тетурамових психозов достаточно полиморфная. Психоз может проявиться нарушением сознания с возбуждением, дезориентированностью, кататоническими элементами, галлюцинациями и персекуторным бредом.

Продолжительность тетурамових психозов от нескольких дней до нескольких недель. Лечат их сочетанием нейролептиков (галоперидол, трифтазин), антидепрессантов (амитриптилин) с большими дозами витаминов (прежде всего В1), а также общеукрепляющей терапией. Тетурам в дальнейшем применять не рекомендуется.

Вверх

Плацебо-терапия, применение "Torpedo"

При наличии серьезных противопоказаний к вышеупомянутым методам может использоваться опосредованная психотерапия, т.н. плацебо-терапия (placebo - имитация лекарств). При этом важную роль играет вид, вкус, запах, сложное название лекарств и, главное, необычность реакции на их прием. Главным же элементом плацебо-эффекта является внушение врача, связано с применением препарата, авторитет самого терапевта, который назначил лечение.

Примером такой терапии может служить внутривенное введения препарата под условным названием "Torpedo", состоящий из 10 мл 25% сульфата магния, 1 мл 1% никотиновой кислоты и 0,1 г метиленового синего и имел угрожающий темно синий цвет. Все это можно сочетать с соответствующим обустройством помещения и элементами суггестивной терапии. При этом применяемые препараты должны проявлять кратковременную, но активное действие - гиперемию, сердцебиение, чувство жара, повышение температуры тела и др. Для этого в растворы можно добавлять 1% АТФ, кокарбоксилазу и прочее. Кроме применения плацебо, как "нового" препарата, можно давать его вместо известных больному лекарств (например, тетурама), в случае противопоказаний к их длительного приема.

Вверх

Блокирующая тарапия, применение Налтексона

Новым направлением в лечении алкоголизма является поиск средств нейтрализации эйфоризирующих эффектов ("блокирующая терапия"). Доказано, например, что таким эффектом обладает итальянский препарат Антаксон (налтрексона гидрохлорид). Применяют этот препарат по одной капсуле (одному флакону) в день. Это помогает в 2-3 раза сократить продолжительность запоя, уменьшить его интенсивность, облегчить выход из запойного состояния и постабстинентного явления. Замечено, что у пациентов, находившихся на лечении Антаксоном росла уверенность в своих силах, готовность прилагать усилия для эффективного лечения. Кроме того, важно, что Антаксон не вызывает перекрестной резистентности с другими лекарственными препаратами (дисульфирам и др.) И может использоваться у пациентов на фоне приема алкоголя. Научный поиск в этом направлении продолжается.

Вверх

Применение психотропных веществ

Основная цель назначения психотропных препаратов на втором этапе лечения алкогольной зависимости заключается в нормализации эмоционально-волевой сферы больных, коррекции их поведения и дополнительном воздействии (рядом с условно-рефлектоной и сенсибилизирующей терапией) на подавление влечения к спиртному. Для лечения психопатологических проявлений у больных алкоголизмом преимущественно применяют так называемые атипичные нейролептики: сонапакс 50-200 мг/сут, неулептил 5-30 мг/сут, хлорпротиксен 15-60 мг/сут.

Вверх

Методы психотерапевтического воздействия

Значительную роль в лечении алкоголизма играют методы психотерапевтического воздействия. Применяются суггестивные приемы (гипноз, эмоционально-стрессовая терапия), которые можно сочетать с условно-рефлекторной терапии. Рациональная терапия может проводиться как индивидуально с каждым пациентом, так и в группе. Главной целью этих мероприятий является преодоление алкогольной анозогнозии и создание положительной установки по трезвого образа жизни. Естественно, что в различные программы лечения и социальной реабилитации больных алкоголизмом входит, в первую очередь, осознание пациентом своей болезни и потребности в ее лечении, которое без участия самого больного практически не принесет никакого положительного результата. Преодоление алкогольной анозогнозии во многом способствует правильному отношению больного к своей болезни и, соответственно, подсказывает ему шаги к достижению трезвого образа жизни.

Подробнее методы психотерапии при болезнях зависимости рассматриваются в главе ("Психотерапевтические методы лечения наркозависимых»). Длительность антирецедивного лечения алкогоголизма, как правило, составляет около одного-двух месяцев.

Вверх

Вернуться в основной раздел